关于提供《本市养老机构设置医疗机构的工作指南》的函

关于提供《本市养老机构设置医疗机构的工作指南》的函

 上海市卫生和计划生育委员会 沪卫计基层〔2015〕17号

 

关于提供《本市养老机构设置医疗机构的工作指南》的函

沪卫计基层〔2015〕17号

上海市民政局:

 

　　为积极应对上海人口高龄化的挑战，加强本市老年医疗护理服务体系建设，深入推进医养结合工作，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《上海市医疗机构管理办法》等法律法规，以及《养老机构医务室基本标准(试行)》和《养老机构内设护理站基本标准(试行)》(国卫办医发〔2014〕57号)、《医疗机构基本标准(试行)》(卫医发〔1994〕30号)、《上海市人民政府关于加快发展养老服务业推进社会养老服务体系建设的实施意见》(沪府发〔2014〕28号)，结合本市养老机构设置医疗机构现状，经研究，我委确定了《本市养老机构设置医疗机构的工作指南》。

 

　　特此函告。

 

　　上海市卫生和计划生育委员会

 

　　2015年7月9日

本市养老机构设置医疗机构工作指南

　本市养老机构设置医疗机构的类型，根据养老机构住养老人规模和养老机构实际情况，分为护理院、门诊部、医务室、护理站四种类型。

 

　　一、执业定位

 

　　(一)养老机构护理院

 

　　养老机构护理院由所属的养老机构统一管理，原则上为住养老人中长期卧床患者、晚期姑息治疗患者、慢性病患者、生活不能自理的老年人以及其他需要长期护理服务的患者提供医疗护理、康复促进、临终关怀等服务。入住养老机构护理院的患者应该符合本市《护理院出入院标准》的要求，与养老机构内养老床位形成梯度衔接。

 

　　(二)养老机构门诊部

 

　　养老机构门诊部由所属的养老机构统一管理，为养老机构的住养老人提供疾病预防控制服务、诊疗服务、药事服务和护理服务。

 

　　(三)养老机构医务室

 

　　养老机构医务室由所属的养老机构统一管理，为住养老人提供老年保健，一般常见病、多发病诊疗、护理，诊断明确的慢性病治疗，急诊救护等服务。

 

　　(四)养老机构护理站

 

　　养老机构护理院由所属的养老机构统一管理，为住养老人提供常见病多发病护理、慢性病护理、康复指导、心理护理、根据医嘱处置、消毒隔离指导、健康教育等服务。社区卫生服务中心及其他医疗机构可通过签约形式与护理站建立协同服务关系，委托其开展符合执业定位的护理服务。

 

　　二、机构设置标准

 

　　养老机构护理院设置标准依据为《护理院基本标准(2011版)》(卫医政发〔2011〕21号)，养老机构门诊部设置标准依据为《医疗机构基本标准(试行)》(卫医发〔1994〕30号)，养老机构医务室和护理站设置标准依据为《养老机构医务室基本标准(试行)》和《养老机构护理站基本标准(试行)》(国卫办医发〔2014〕57号)。详见附件。

 

　　三、冠名原则

 

　　根据《医疗机构管理条例实施细则》第四十一条规定，养老机构设置医疗机构名称中应含有设置单位名称，冠名为 “×××护理院”、“×××门诊部”、“×××医务室”、“×××护理站”。

 

　　四、机构设置申请流程

 

　　养老机构设置护理院前，应按照规定，向所属区县卫生计生行政部门申请设置。床位不满100张的护理院设置，由区县卫生计生行政部门受理、审批;床位在100张(含100张)以上的护理院设置，由区县卫生计生行政部门受理后交市卫生计生行政部门审批。

 

　　养老机构设置门诊部、医务室、护理站前，应按照规定向所属区县卫生计生行政部门申请设置备案。

 

　　(一)提供资料(用A4纸打印，并按下列顺序排列，所附材料必须加盖申请主体公章;各类原件验证后交还申请主体，复印件留存)(注：各区县卫生计生行政部门所需提供的申请材料各有差异，下述为各区县卫生计生行政部门均要求提供的基本材料，实际以各区县卫生计生行政部门的具体要求为准)

 

　　1.设置单位上级主管部门(公办养老机构或民营养老机构的投资主体)批准设置该医疗机构的文件。

 

　　2.养老机构设置护理院申请书、养老机构设置门诊部备案书、养老机构设置医务室备案书、养老机构设置护理站备案书(以各区县卫生计生行政部门提供的样本为准)。

 

　　3.设置申请单位的基本情况证明 (《民办非企单位登记证书》复印件等)。

 

　　4.设置医疗机构为新建或改建的，应提交相关部门对于医疗废物和污水处理等文书报告。

 

　　5.卫生计生行政部门规定的其他材料。

 

　　在养老机构中，对于已设有医疗机构的，将在定期进行的机构校验时予以逐步过渡。

 

　　(二)办理时限

 

　　1.护理院:

 

　　床位在100张(含100张)以上的护理院由市级卫生计生行政部门审核决定;床位不满100张的护理院由区县卫生计生行政部门审核决定。卫生计生行政部门应当自收到医疗机构设置申请人提交的全部材料之日起20日内进行审查。对符合条件的，批准设置并发给《设置医疗机构批准书》;对不符合条件的，应当书面告知设置申请人。

 

　　2.门诊部、医务室、护理站:

 

　　由区县卫生计生行政部门审核决定，应当自受理之日起15日内给予《设置医疗机构备案回执》。

 

　　五、执业登记办理流程

 

　　养老机构设置医疗机构执业登记的基本诊疗科目应当符合行业、机构业务需求，经卫生计生行政部门核准、具备条件的养老机构设置医疗机构可增设其它诊疗科目。

 

　　养老机构设置医疗机构在从事医疗执业活动前，应当向区县卫生计生行政部门申请办理执业登记手续，明确诊疗科目，领取《医疗机构执业许可证》。

 

　　(一)提供资料(用A4纸打印，并按下列顺序排列，所附材料必须加盖申请主体公章;各类原件验证后交还申请主体，复印件留存)(注：各区县卫生行政部门所需提供的申请材料各有差异，下述为各区县卫生行政部门均要求提供的基本材料，实际以各区县卫生计生行政部门的具体要求为准)

 

　　1.《设置医疗机构备案回执》复印件。

 

　　2.《医疗机构申请执业登记注册书》 (上海卫生监督信息网www.hs.sh.cn下载)。

 

　　3.医疗机构法定代表人、负责人及科室医护人员一览表(含科室、姓名、执业证书编码、执业范围、职称等);卫生技术人员资格证书、执业证书、职称证书原件及复印件。

 

　　4.医疗机构规章制度。

 

　　5.卫生计生行政部门规定的其他材料。

 

　　(二)办理时限

 

　　对于护理院，卫生计生行政部门应当自收到医疗机构执业登记申请人提交的全部材料之日起35日内进行审查;对于其他医疗机构，卫生计生行政部门应当自收到医疗机构执业登记申请人提交的全部材料之日起30日内进行审查。对符合条件的，予以登记并发给《医疗机构执业许可证》;对不符合条件的，应当书面告知执业登记申请人。

 

　　六、服务内容

 

　　养老机构设置医疗机构服务内容纳入功能社区健康管理模式，根据行业特点、医学模式转变，以老年人医疗服务需求为出发点，主要包括疾病预防控制服务、诊疗服务、药事服务和护理服务。

 

　　(一)疾病预防控制服务

 

　　包括慢性病管理、健康教育及健康促进、建立电子健康档案、传染病疫情登记、报告和管理等服务。

 

　　1.慢性病主要有心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等。根据服务对象患病的情况和疾病危险因素，做好三级预防。对服务对象的健康状况进行全面评估，采集服务对象的健康信息，协助建立电子健康档案，定期更新维护健康档案。

 

　　2.指导慢性病患者和家属掌握慢性病护理相关知识和技能，采取多种方式给服务对象提供不同层次的健康咨询、健康教育服务。

 

　　3.严格按照《传染病防治法》和其他相关法律法规以及规范性技术指导文件要求规范进行传染病疫情报告管理工作。首诊医生负责填写报告卡、疫情管理人员收卡、登记、网络直报(需电话报告疾控中心的除外)。指导和落实养老机构内传染病预防控制措施等。

 

　　(二)诊疗服务

 

　　为养老机构住养老人提供简便适宜的初级诊疗服务，主要是对病情稳定的住养老人进行常见病、多发病及各种诊断明确慢性病的维持性治疗。诊疗处置应参照专业部门制定的诊疗指南或规范执行。为有危急症状的住养老人提供必要的急救措施。

 

　　1.加强对运行病历和归档病案的书写、管理及质量监控。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人或其家属签署知情同意书。

 

　　2.对急、危、重患者，应采取积极措施实施抢救。严格执行抢救规程，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。

 

　　3.养老机构护理院在上述诊疗服务基础上，应实行主任医师(或副主任医师、科主任)、主治医师和住院医师三级医师查房和诊疗制度。

 

　　(三)药事服务

 

　　药事服务人员应认真贯彻执行《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》和国家有关政策，遵守相关的各种行业法规和规章制度。根据养老机构设置医疗机构的不同类型，逐步探索相应的药品配备机制，以满足住养老人的医疗用药需求。

 

　　1.诊疗所需药品的采购供应按照所在区县卫生计生部门的药品供应链管理规范执行，指定相关医务人员负责本机构的药事管理工作。

 

　　2.严格执行标准操作规程，认真履行岗位职责，把好合理用药关，保证患者用药安全。掌握药物的理化性质，了解各类药物的特点和药物间的相互作用，参与临床药学工作，协助医师选药和合理用药。监督并协助病区做好备用药品和消耗药品的领用、管理和正确使用。定期检查药品的质量和有效期，严防过期失效现象的发生。根据有关规定做好麻醉药品、精神药品的管理工作。

 

　　3.积极开展药物再评价工作，收集、整理药物不良反应的资料，并及时上报。提供面向患者及家属的安全用药教育资料，对于患者在其他医疗机构配备的维持治疗性药品，可指定相关医务人员负责协助派药工作。

 

　　(四)护理服务

 

　　掌握相关学科的知识，实施相关预防、诊疗、康复、护理、临终关怀(护理院服务内容)等工作，对养老机构的生活护理工作进行指导，保证患者的安全、舒适，促进疾病的恢复。

 

　　1.根据服务对象患病的情况和疾病危险因素，做好三级预防。协助医生做好服务对象的健康体检及健康状况的全面评估，采集服务对象的健康信息，协助建立健康档案。开展多种形式的慢性病健康教育，指导患者和家属掌握慢性病护理相关知识和技能。

 

　　2.认真执行各项护理规章制度和技术操作规程，熟练掌握常见病、多发病的护理常规，协助医师开展各项诊疗工作。正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作。密切配合危重患者的抢救，发现异常情况及时报告医师。

 

　　3.严格执行查对制度及交接班制度，防止护理安全事件的发生。发生护理安全事件后，当班护士应按照要求上报、采取补救措施、做好相应处理和保留相关资料，尽可能避免或减少对患者的人身损害。

 

　　4.遵守标准防护原则，严格执行消毒隔离制度，做好各类消毒隔离及监测工作，按照《医疗废物管理条例》做好医疗废弃物的管理工作，防止医源性感染发生。

 

　　5.熟悉各种物理治疗因子(包括医疗体育)的作用和康复治疗的适应症、禁忌症，协助康复医师指导患者进行各种功能训练与作业治疗训练，定期评定康复效果，做好相关知识的宣教工作。

 

　　6.养老机构护理院要做好临终患者的基础护理、心理护理、疼痛护理、姑息治疗，做好家属的哀伤辅导。尊重病人的知情权，注意保护病人隐私。

 

　　七、信息化建设

 

　　1.进一步加强信息化建设，为机构内的住养老人建立电子健康档案，逐步将住养老人的电子健康档案与社区卫生服务中心电子健康档案相衔接，以实现互通共享。有条件的单位可将机构内的信息管理平台逐步与社区卫生综合管理平台相整合。

 

　　2.如建立电子病历系统，使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。备有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护，以确保电子病历系统的安全、稳定运行。对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。护理院患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。

 

　　八、部门职责

 

　　(一)各区县卫生计生行政部门应加强对养老机构设置医疗机构的行业监管，积极指导和服务养老机构设置医疗机构，提高审批效率。每年对养老机构设置医疗机构的《医疗机构执业许可证》进行一次校验(校验相关规定参照《上海市医疗机构管理办法》)。各区县卫生计生委本着“简政放权、放管结合、优化服务”的原则，根据实际情况，依照有关政策法规，适当简化办理程序、缩短办理时限，以提高对养老机构设置医疗机构的审批效率。

 

　　(二)社区卫生服务中心与养老机构建立签约服务全覆盖，结合社区卫生综合改革工作提供基本医疗卫生服务。对于基本医疗服务之外的其他医疗服务需求，鼓励采取合作或委托等方式向社区卫生服务中心或其他医疗机构购买服务。

 

　　(三)各养老机构设置医疗机构应遵守本文件中所列的设置和服务要求。若国家卫生和计划生育委员会对现行标准进行调整，则按新标准参照执行。

 

附件：

养老机构设置医疗机构设置标准

一、护理院

 

　　(一)科室设置

 

　　1.临床科室：至少设内科、康复医学科、临终关怀科。各临床科室应当根据收治对象疾病和自理能力等实际情况，划分若干病区。病区包括病室、护士站、治疗室、处置室，必要时设康复治疗室。临终关怀科应增设家属陪伴室。

 

　　2.医技科室：至少设药剂科、检验科、放射科、营养科、消毒供应室。

 

　　3.职能科室：至少设医疗质量管理部门、护理部、医院感染管理部门、器械科、病案(统计)室、信息科。

 

　　(二)人员

 

　　1.至少有1名具有副主任医师以上专业技术职务的医师，至少有3名具有5年以上工作经验的医师。

 

　　除按照上述要求配备专职医师以外，还可以根据工作需要配备兼职医师。至少有神经内科、心血管内科、呼吸内科、肿瘤科、老年病科等专科的专职或兼职医师负责定期巡视患者，处理医疗问题。每增加10张床位，至少增加1名专职或兼职医师。

 

　　2.每床至少配备0.8名护理人员，其中，注册护士与护理员之比为1:2-2.5。

 

　　3.每10张床或每病区至少配备1名具有主管护师以上专业技术职务任职资格的护士。每病区设护士长1名。

 

　　4.应当配备与开展的诊疗业务相应的药师、技师、临床营养师、康复治疗师等医技人员。

 

　　(三)房屋

 

　　1.整体设计应当满足无障碍设计要求。

 

　　2.病房每床净使用面积不少于5平方米，每床间距不少于1米。每个病室以2-4人间为宜。

 

　　3.每个病房应当设置衣物储藏的空间，并宜内设无障碍卫生间，卫生间地面应当满足易清洗、不渗水和防滑的要求。

 

　　4.设有独立洗澡间，配备符合防滑倒要求的洗澡设施、移动患者的设施等有效安全防护措施。

 

　　5.设有康复和室内、室外活动等区域，且应当符合无障碍设计要求。患者活动区域和走廊两侧应当设扶手，房门应方便轮椅进出;放射、检验及功能检查用房、理疗用房应当设无障碍通道。

 

　　6.主要建筑用房不宜超过4层。需设电梯的建筑应当至少设置1部无障碍电梯。

 

　　7.设有太平间。

 

　　(四)设备

 

　　1.基本设备：至少配备呼叫装置、给氧装置、呼吸机、电动吸引器或吸痰装置、气垫床或具有防治压疮功能的床垫、治疗车、晨晚间护理车、病历车、药品柜、心电图机、X光机、B超、血尿分析仪、生化分析仪、恒温箱、消毒供应设备、电冰箱、洗衣机、常水热水净化过滤系统。

 

　　2.急救设备：至少配备心脏除颤仪、心电监护仪、气管插管设备、呼吸器、供氧设备、抢救车。

 

　　3.康复治疗专业设备：至少配备与收治对象康复需求相适应的运动治疗、物理治疗和作业治疗设备。

 

　　4.信息化设备：在住院部、信息科等部门配置自动化办公设备，保证护理院信息的统计和上报。

 

　　5.病房每床单元基本装备：应当与二级综合医院相同，病床应当设有床挡。

 

　　6.其他：应当有与开展的诊疗业务相应的其他设备。

 

　　二、门诊部

 

　　(一)科室设置

 

　　1.临床科室：至少设有5个临床科室。急诊室、内科、外科为必设科室，妇(产)科、儿科、中医科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、预防保健科等为选设科室。

 

　　(二)人员

 

　　1.至少有5名医师，其中有1名具有副主任医师以上职称的医师。

 

　　2.每临床科室至少有1名医师。

 

　　3.至少有5名护士，其中至少有1名具有护师以上职称的护士。

 

　　4.医技科室至少有1名相应专业的卫生技术人员。

 

　　(三)房屋

 

　　1.整体设计应当满足无障碍设计要求。

 

　　2.使用面积不少于400平方米。

 

　　3.每室必须独立。

 

　　(四)设备

 

　　1.基本设备：氧气瓶 、人工呼吸机、电动吸引器、心电图机、显微镜、尿常规分析仪、血球计数器、生化分析仪、血液粘度仪、恒温箱、B超、X光机、紫外线灯、高压灭菌设备、电冰箱、药柜、转台、密集架、调剂台、静脉切开包、气管切开包及规定的抢救药品。

 

　　2.有与开展的诊疗科目相应的其他设备。

 

　　三、医务室

 

　　(一)人员

 

　　1.至少有1名取得执业医师资格，经注册后在医疗、保健机构中执业满5年，身体健康的临床类别执业医师或中医类别执业医师。执业医师人数≥2人的，至少应含有1名中医类别执业医师。

 

　　2.至少有1名注册护士。养老机构床位达到100张以上时，每增加100张床位，至少增加1名注册护士。护理员按需配备。

 

　　3.其他药学、医技人员按需配备。

 

　　(二)房屋

 

　　1.整体设计应满足无障碍设计要求。

 

　　2.建筑面积不少于40平方米。

 

　　3.至少设有诊室、治疗室、处置室。

 

　　4.每室独立且符合卫生学布局及流程。其中，治疗室、处置室的使用面积均不少于10平方米;如设观察室，其使用面积不少于15平方米;如设康复室，应增加相应建筑面积(增加的建筑面积不少于50平方米)。

 

　　5.应当设医疗废物存放点，与治疗区域隔开。

 

　　(三)设备

 

　　1.基本设备：诊桌、诊椅、诊床、诊察凳、方盘、纱布罐、听诊器、血压计、体温表、注射器、身高体重计、视力卡、视力灯箱、压舌板、药品柜、紫外线消毒灯、高压灭菌设备、处置台、器械柜、便携式心电图机、血糖测定仪、雾化吸入器、出诊箱、轮椅、输液椅、候诊椅、医用冰箱、污物桶。

 

　　设置康复室的，至少配备与康复需求相适应的运动治疗、物理治疗和作业治疗设备。

 

　　开展中医药服务的，还应当配备脉枕、针灸器具、火罐、电针仪、艾灸仪等等。

 

　　2.急救设备：心电监护仪、心脏氧源(氧气瓶/制氧机)、供氧设备、吸痰器、开口器、牙垫、口腔通气道、简易呼吸器。

 

　　3.健康教育及其他设备：健康教育宣传栏、健康教育影像设备、能连接互联网的计算机及打印设备、电话等通讯设备，健康档案管理等有关设备。

 

　　4.有与工作需要相应的其他设备。

 

　　以上各类型的养老机构设置医疗机构内的临床检验和消毒供应，可与其他合法机构签订相关服务合同。由其他机构提供服务的，可不配备检验和消毒供应设备。养老机构护理院如没有能力开展放射科服务的，可以通过与医疗机构签订服务外包的方式予以解决。

 

　　四、护理站

 

　　(一)人员

 

　　1.至少有2名具有护士以上职称的注册护士，其中有1名具有主管护师以上职称。养老机构床位达到100张以上时，每增加100张床位，至少增加1名注册护士。

 

　　2.至少有1名康复治疗人员。

 

　　3.按工作需求配备护理员，注册护士与护理员之比为1:2.5。

 

　　(二)房屋

 

　　1.整体设计应当满足无障碍设计要求。

 

　　2.建筑面积不少于30平方米。

 

　　3.至少设有治疗室、处置室。每室独立且符合卫生学布局及流程。

 

　　4.应当设医疗废物存放点，与治疗区域隔开。

 

　　(三)设备

 

　　1.诊桌、诊椅、诊察凳、方盘、纱布罐、听诊器、火罐、刮痧板、血压计、体温表、身高体重计、血糖测定仪、体外除颤设备、治疗车、药品柜、紫外线消毒灯、高压灭菌设备、处置台、轮椅、输液椅、医用冰箱、污物桶。

 

　　2.有必要的健康教育、办公和通讯联络设备，有诊疗护理记录及文件保存条件。

 

　　3.有与工作需要相应的其他设备。